Zdravstvena inspekcija utvrdila je nesukladnosti u dokumentiranju postupaka fizičkog sputavanja u zagrebačkoj Klinici za psihijatriju Sveti Ivan, gdje je 21. listopada preminuo mladi pacijent, priopćio je 12. studenoga Samostalni sektor za inspekcije u zdravstvu.

Nadzor još nije završen. Inspektori sada žele razjasniti i zašto su snimke videonadzora pregledane tek dva tjedna nakon smrti te zašto bolnica Ministarstvo zdravstva nije pravodobno obavijestila o događaju.

Tko je sve odgovoran za tragediju u Klinici za psihijatriju "Sveti Ivan"?

Povodom tragične smrti mladog pacijenta Kristijana Josipa Periša, zdravstvena inspekcija provela je nadzor nad radom Klinike za psihijatriju Sveti Ivan. Dosad utvrđene okolnosti, očitovanje ravnateljice te snimka videonadzora objavljena u medijima otvaraju ozbiljna pitanja o postupanju zdravstvenih djelatnika, poštivanju propisanih protokola i odgovornosti uprave Klinike.

Provedenim nadzorom zdravstvena inspekcija je utvrdila nesukladnosti u dokumentiranju postupaka fizičkog sputavanja, dok je vremenski odmak u pregledu snimki videonadzora i prijavljivanju uočenih nepravilnosti otvorio dodatna pitanja o pravodobnosti postupanja i ispunjavanju zakonskih obveza.

Što je utvrdio zdravstveno-inspekcijski nadzor?

Prema utvrđenim činjenicama, pacijent je 21. listopada 2026. u 13:36 sati dovezen u hitnu ambulantu Klinike u pratnji hitne medicinske službe i policije. Tijekom poslijepodneva primio je terapiju te je bio fizički sputan remenjem.

U večernjim satima pojavila se potreba za primjenom dodatnih mjera fizičkog sputavanja i dodatne terapije. Tijekom tih postupaka koji nisu provedeni sukladno propisanom protokolu pacijent je doživio srčani zastoj, nakon čega su zdravstveni djelatnici započeli reanimaciju. Postupak reanimacije je nastavila i izvanbolnička hitna medicinska služba. Unatoč poduzetim mjerama reanimacije, pacijent je preminuo u 21:26 sati.

Radi utvrđivanja uzroka smrti zatražena je obdukcija, čiji nalaz još nije u potpunosti gotov.

Uvidom u medicinsku dokumentaciju i na temelju razgovora s dostupnim djelatnicima utvrđene su nesukladnosti u evidenciji postupaka fizičkog sputavanja. Zbog toga je potrebna dodatna stručna provjera.

Ozbiljna pitanja o postupanju uprave Klinike

Posebnu pozornost tijekom nadzora privukao je slijed postupanja nakon smrti pacijenta.

Prema dokumentaciji i očitovanju ravnateljice, ona je o smrti pacijenta obaviještena 21. listopada oko 22:25 sati. Istoga je dana sastavljeno izvješće o događaju, no ono nije potpisano od svih zdravstvenih djelatnika koji su sudjelovali u postupanju.

Ravnateljica je izjavila kako je 22. listopada usmenim putem zatražila od IT podrške da se sačuvaju snimke videonadzora iz bolničke sobe, a obaviještena, kako navodi usmenim putem, od IT podrške 23. listopada da su iste sačuvane, no snimke su pregledane tek 4. studenoga. Prema njezinu očitovanju, upravo su tada uočeni neprimjereni postupci pojedinih zdravstvenih djelatnika.

Dana 5. studenoga kontaktirani su policija i odvjetnik bolnice, a ravnateljica je pisanim putem obavijestila i nadležni gradski ured Grada Zagreba, kao predstavnika osnivača.

Snimke su policiji dostavljene 6. studenoga.

Dan kasnije donesene su odluke o izvanrednom otkazu ugovora o radu trojici medicinskih tehničara.

Ravnateljica je tijekom nadzora izjavila da neposredno nakon smrti pacijenta nije posumnjala na nepravilnosti te da nije bila upoznata s obvezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva.

U odnosu na edukaciju zaposlenika o postupcima smirivanja uznemirenih pacijenata, ravnateljica je navela tek nekoliko edukacija provedenih tijekom 2024. i 2025. godine što je neprimjereno malo u odnosu na djelatnost kojom se ustanova bavi.

Inspekcijski nadzor se nastavlja – potrebno je utvrditi sve okolnosti

Na temelju dosad prikupljenih činjenica i pregleda medicinske dokumentacije nije moguće donijeti konačan zaključak o svim okolnostima događaja. Stoga će se zdravstveno-inspekcijski nadzor nastaviti, uz dodatno razjašnjavanje niza važnih pitanja:

• Zašto je prošlo gotovo dva tjedna od pohrane snimki videonadzora do njihova pregleda?
• Zašto Ministarstvo zdravstva i zdravstvena inspekcija nisu pravodobno obaviješteni, u skladu s obvezama koje proizlaze iz propisa o kvaliteti i sigurnosti zdravstvene zaštite od strane bolnice?
• Kada je o slučaju obaviješteno Upravno vijeće Klinike i što je učinilo po saznanju ovog događaja?
• Zašto izvješće o događaju nisu potpisali svi zdravstveni djelatnici koji su sudjelovali u postupanju.
• Jesu li postojala ranija upozorenja ili pritužbe na postupanje pojedinih zaposlenika i koje je mjere uprava poduzela?

Od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba zatražit će se relevantna dokumentacija i očitovanja djelatnika koji su sudjelovali u zbrinjavanju pacijenta.

Prikupljena dokumentacija bit će dostavljena Hrvatskoj liječničkoj komori radi stručne ocjene postupanja liječnika, kao i Hrvatskoj komori medicinskih sestara radi ocjene postupanja medicinskih sestara i medicinskih tehničara.

Sigurnost pacijenata i odgovornost ne smiju biti upitni

Sigurnost pacijenata temeljna je obveza svake zdravstvene ustanove. Ona podrazumijeva ne samo odgovorno i stručno postupanje zdravstvenih djelatnika, nego i učinkovitu organizaciju rada, unutarnji nadzor, pravodobno prepoznavanje nepravilnosti te prijavljivanje ozbiljnih neželjenih događaja nadležnim institucijama.

Zdravstvena inspekcija nastavit će nadzor te će, nakon prikupljanja svih relevantnih informacija, donijeti odgovarajuće rješenje i naložiti konkretne mjere iz svoje nadležnosti, s ciljem zaštite sigurnosti pacijenata i sprječavanja ponavljanja ovakvih tragičnih događaja.

U potpunosti ćemo surađivati s policijom, pravosudnim tijelima i svim nadležnim institucijama.Obitelj i javnost zaslužuju punu istinu. Naša je obveza utvrditi sve okolnosti ovog tragičnog događaja, osigurati odgovornost svih, uključivo ravnateljice bolnice i Upravnog vijeća koji su eventualno propustili postupiti u skladu sa svojim obvezama te poduzeti sve potrebne mjere kako se ovakva tragedija više nikada ne bi ponovila.