Polipi se kod ljudi pojavljuju od jednjaka do završetka debelog crijeva i variraju u veličini od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Kompleksni polip razlikuje se od polipa koji se rutinski uklanjaju tijekom kolonoskopije prema svojoj veličini i lokalizaciji. Za uklanjanje ovakvih polipa potrebne su napredne endoskopske tehnike ili kirurško liječenje. O tome danas razgovaramo sa specijalistom gastroenterologije Filipom Ernoićem. 

Kada se govori o kompleksnim polipima obično se misli na one veće od 2 cm i bez peteljke, plošne polipe velike površine (LST), polipe na teže dostupnim mjestima poput spoja tankog i debelog crijeva ili na zavojitim dijelovima crijeva te polipe s nejasnim granicama. Dr. Ernoić kaže da se oko 15 posto polipa smatra "kompleksnim" i zahtijeva napredne tehnike i vještine pa se njihovo uklanjanje mora planirati. S druge strane, polipi koji su manji od 1 cm rutinski se uklanjaju za vrijeme kolonoskopije.

Dr. Ernoić objašnjava sve što trebate znati o kolonoskopiji: Koliko traje, boli li i kada možete tražiti sedaciju?

“Debelo crijevo ima nekoliko slojeva te postoji više endoskopskih tehnika odstranjivanja kompleksnih polipa ovisno o dubini potrebne resekcije. Tako se endoskopskom mukoznom resekcijom (EMR) odstranjuje sloj sluznice, endoskopskom submukoznom disekcijom (ESD) sloj sluznice i podsluznice, a endoskopskom disekcijom mišićnog sloja (EIMD) odstranjuju se sluznica i podsluznica zajedno s mišićnim slojem, a postoji i  endoskopska resekcija pune debljine debelog crijeva (eFTR). Prije same resekcije, svaki polip treba biti pažljivo ocijenjen pomoću klasifikacijskih sustava te ovisno o procijenjenoj dubini invazije odlučiti koja je tehnika najpogodnija za odstranjenje određenog polipa. U slučaju da makroskopske karakteristike polipa govore u prilog tome da se radi o zloćudno izmijenjenom polipu s dubokom invazijom tada se preporučuje kirurški zahvat”, objašnjava dr. Ernoić na koji se način određuje tehnika za odstranjivanje polipa. 

Freepik

Mnogi misle da ako polip izgleda bezazleno on to vjerojatno i jest. Naravno, to je pogrešna pretpostavka jer postoje brojne situacije u kojima polip nosi visok rizik unatoč svom nezabrinjavajućem izgledu. Identifikacija visokorizičnih polipa obavlja se pomoću naprednih tehnika klasificiranja polipa, ali endoskopska procjena ne može pouzdano predvidjeti i nepovoljne histološke karakteristike prije same resekcije. Prema brojnim studijama jasno je da vizualna dijagnoza ima visoku osjetljivost i specifičnost za određivanje vrste polipa, ali nije u potpunosti sigurna.

Sprječavanje raka debelog crijeva

Prva i osnovna preventivna mjera koja može smanjiti učestalost i smrtnost od kolorektalnog karcinoma za gotovo 70 posto svakako je preventivna kolonoskopija. Tijekom takvog pregleda obično se pojava polipa uočava u vrlo ranoj fazi pa ih je lakše i ukloniti. Karcinom se ne može razviti ako se polip izvadi na vrijeme, a u slučaju kada se već razvio, preventivna kolonoskopija omogućuje njegovo otklanjanje u izliječivom stadiju: “Bitno je napomenuti da kvaliteta kolonoskopije izravno utječe na prognozu pacijenata. Liječnici s većim postotkom pronalaska polipa imaju pacijente s nižim rizikom od nastanka karcinoma u periodu između dvije kontrolne kolonoskopije, što naglašava važnost kvalitetnog i temeljitog pregleda.”

Valjalo bi osvijestiti da u većini slučajeva nećete osjetiti nikakve simptome povezane s polipima jer rastu tiho i ne bole sve dok ne postanu opasni. Zbog toga se preventinva kolonoskopija smatra toliko važnom. Uklanjanje polipa u potpunosti sprječava rak debelog crijeva dok je polip još uvijek dobroćudan (adenom). 

Freepik

Dr. Ernoić objasnio je to na sljedeći način: “Većina kolorektalnih karcinoma (približno 85 do 90 posto) razvija se kroz dobro opisanu adenom-karcinom sekvencu, proces koji traje godinama i zahtijeva postepenu akumulaciju genetskih mutacija. Dužina tog procesa otvara nam vremenski prozor za prevenciju. Ako se adenom ukloni prije nego što dođe do zloćudne transformacije, razvoj karcinoma se može u potpunosti spriječiti.”

"Liječnik je rekao da su mi crijeva 5 godina starija od mene, evo što sam promijenio"

U skupinu ovih karcinoma ubraja se i „karcinom in situ“ što označava stanje kod kojeg su  maligne stanice ograničene na površne stanice polipa. U ovom se slučaju kompletna polipektomija s negativnim marginama smatra izlječenjem. Također, čak i ako je došlo do razvoja karcinoma i prodora u dublji sloj crijeva (podsluznicu), polipektomija može biti izlječenje ako su prisutne povoljne histološke karakteristike karcinoma. 

Uspješnost i rizici kompleksne polipektomije

Endoskopsko uklanjanje polipa uvelike ovisi o iskustvu i stručnosti endoskopičara jer su ovo tvorevine koje zahtijevaju napredne tehnike. Ako kompleksnost polipa nadilazi iskustvo endoskopičara koji obavlja pregled, preporuka je pacijenta uputiti interventnom gastroenterologu s iskustvom u naprednim tehnikama polipektomije. Dakle, u ovoj početnoj fazi nije potrebno pacijenta odmah upućivati na kirurgiju.

Zašto je to ključno? Prvi pokušaj resekcije ima najveću stopu uspjeha, a nepotpuno ili djelomično odstranjenje stvara ožiljno tkivo koje otežava naknadne pokušaje i povećava rizik od komplikacija. 

Nadutost, antibiotici i loša probava: Nutricionistica otkriva kako vratiti ravnotežu crijeva

“Studije pokazuju da specijalizirani interventni gastroenterolozi značajno smanjuju rizik od nepotpune resekcije. Ukratko, stručnost endoskopičara nije samo faktor koji utječe na tehnički uspjeh procedure, već je ključni element u donošenju odluke treba li uopće pokušati endoskopsku resekciju ili odmah uputiti pacijenta interventnom gastroenterologu ili na kirurgiju”, poručuje gastroenterolog.

Prije zahvata nužno je poznavati i rizike u koje se ubrajaju perforacija, krvarenje i recidiv. Najtežom od ovih smatra se perforacija (probijanje stijenke crijeva), ali u većini slučajeva moguće ju je sanirati endoskopski u istom aktu i ne zahtijeva naknadno kirurško liječenje.  Ipak, ozbiljna komplikacija koja se smatra najčešćom je krvarenje koje se javlja u 6 do 7 posto slučajeva kod kompleksnih polipa. Još jedan rizik je i postpolipektomijski sindrom (termalna ozljeda stijenke crijeva bez perforacije) koji se javlja u do 2 posto slučajeva. Na njega se sumnja kada dođe do simptoma bolova u trbuhu, vrućice i porasta upalnih parametara u krvi. 

Freepik

Ograničenja su pak vezana uz tzv. “piecemeal resekciju“, odnosno uklanjanje polipa u više dijelova. U tom slučaju smanjuje se mogućnost precizne histološke procjene. Takav pristup može otežati točnu procjenu je li lezija u potpunosti uklonjena te postoji li rizik od malignih promjena. Upravo zato je pravilna procjena prije zahvata od presudne važnosti. 

“Možemo reći da je granica između endoskopije i kirurgije određena endoskopskim znakovima prodora polipa u dublje slojeve crijeva (podsluznica, mišićni sloj), nepovoljnim histološkim karakteristikama, ali i karakteristikama samog pacijenta (dob, komorbiditeti, preferencije). No odluka između endoskopske i kirurške resekcije temelji se na multidisciplinarnom pristupu koji uključuje gastroenterologa, patologa, onkologa i kirurga”, završava dr. Ernoić.