U Hrvatskoj se o ulozi privatnog sektora u javnom zdravstvu najčešće raspravlja na ideološkoj razini, dok Italija već desetljećima koristi model u kojem privatne bolnice liječe pacijente na račun nacionalnog zdravstvenog sustava. Ovaj model može biti nejasan onima koji misle da su "javno" i "privatno" uvijek suprotstavljeni pojmovi.

Svaki peti krevet u privatnoj bolnici, a plaća ga javni sustav

Podaci talijanskog Ministarstva zdravstva za 2022. pokazuju da se od oko 203.800 bolničkih kreveta za redovitu hospitalizaciju, 20,8 posto nalazi u privatnim akreditiranim ustanovama. Drugim riječima, svaki peti bolnički krevet je u privatnoj ustanovi, ali ga plaća nacionalni zdravstveni sustav, poznat kao Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

Taj udio je godinama ostao stabilan. Prema podacima WHO-ovog Europskog opservatorija za zdravstvene sustave, 2019. godine iznosio je 21,4 posto.

Za usporedbu, privatne bolnice u Hrvatskoj imaju samo oko 2 posto svih bolničkih kreveta, navodi Eurostat.

Foto: Magnific

Što je akreditacija i zašto je ključna

Glavni pojam u talijanskom sustavu je accreditamento, odnosno institucionalna akreditacija. Privatna bolnica koja želi liječiti pacijente na teret javnog zdravstva mora proći regionalni postupak akreditacije, ispuniti standarde koje propisuje Ministarstvo zdravstva i sklopiti ugovor s regijom uz prihvaćanje službenih tarifa. Tako dobiva pravo naplatiti pružene usluge iz javnih sredstava, ali samo unutar unaprijed određenog proračunskog limita (tetto di spesa).

Zemlja u kojoj država ne posjeduje ni jednu bolnicu, a zdravstvo i dalje funkcionira

Ovaj model ne znači privatizaciju zdravstva u klasičnom smislu. U Italiji je bolničko liječenje besplatno za pacijente, bez obzira na to jesu li u javnoj ili privatnoj akreditiranoj bolnici. Liječenje plaća SSN, a bolnice posluju prema pravilima koja određuje država. Riječ je o partnerstvu, a ne o prepuštanju tržištu.

Većina tih ustanova je relativno mala. Prema podacima Mediobance iz studije objavljene u časopisu Health Policy (Belfiore, Cuccurullo i Aria, 2022.), 60 posto talijanskih akreditiranih privatnih bolnica ima manje od 100 kreveta, a samo 11 posto ima više od 200. Dakle, uglavnom se radi o manjim ustanovama, a ne o velikim bolničkim sustavima.

Obiteljske tvrtke, a ne fondovi

Vlasnička struktura također je zanimljiva. Prema istim podacima za razdoblje od 2010. do 2014., devet od deset najvećih privatnih bolničkih grupacija u Italiji su bile u obiteljskom vlasništvu. Autori studije opisuju talijanske akreditirane privatne bolnice kao uglavnom male obiteljske tvrtke.

Foto: Magnific

Hitna medicina ostaje javna

Model akreditacije ima i svoja jasna ograničenja, posebno u hitnoj medicini. Talijansko Ministarstva zdravstva navodi da je samo 5,4 posto privatnih akreditiranih ustanova 2022. godine imalo hitni prijem (pronto soccorso), dok je taj udio kod javnih bolnica 80 posto. Razlika je još veća na višim razinama hitne skrbi: organizirani odjel za hitnu medicinu (dipartimento di emergenza) ima 2,7 posto privatnih ustanova, a 53 posto javnih. Reanimacijski centar ima 9,5 posto privatnih i gotovo 69 posto javnih bolnica. To znači da teži i nepredvidivi slučajevi, poput noćnih dolazaka ili politrauma, gotovo uvijek završavaju u javnom sektoru.

Podjela rada ipak nije tako jednostavna kako se često misli. Ustanove za rehabilitaciju te rezidencijalnu i polurezidencijalnu skrb uglavnom su privatne akreditirane. S druge strane, kapaciteti za dnevnu kirurgiju i dnevnu bolnicu i dalje su većinom javni: 76,9 posto, odnosno 89,1 posto kreveta. Javni sustav tako nije samo sigurnosna mreža za hitne slučajeve, već i dalje preuzima velik dio planirane skrbi.

Bolnica San Raffaele u Milanu Foto: Fcarbonara, CC BY-SA 4.0 via Wikimedia Commons

Regionalne razlike: od Kalabrije do Ligurije

Italija je decentralizirana zemlja i zdravstvenu politiku u velikoj mjeri vode regije, pa se i uloga privatnog sektora znatno razlikuje od regije do regije. Kalabrija, Lacij i autonomna pokrajina Trento 2022. godine imali su najviše privatnih akreditiranih kreveta po stanovniku, 1,1 na tisuću stanovnika. Slučaj Kalabrije posebno je indikativan: ondje je javnih kreveta tek 2,2 na tisuću stanovnika, dok ih Ligurija, primjerice, ima 3,9.

Ova neravnomjernost jedna je od glavnih kritika sustava. Akreditacijska politika ovisi o regionalnoj vlasti, pa dostupnost i struktura skrbi uvelike ovise o mjestu stanovanja pacijenta.

Što Hrvatska može naučiti

Talijanski primjer sugerira da javno financiranje i privatna izvedba mogu funkcionirati zajedno, a ne kao suprotnosti. Prema WHO-ovom Europskom opservatoriju za zdravstvene sustave, Italija troši na zdravstvo manje od prosjeka EU, a smrtnost od bolesti koje su se mogle izliječiti među najnižima je u Europi. Petina bolničkih kreveta nalazi se u privatnim ustanovama, a pacijenti za hospitalizaciju ne plaćaju ništa. Privatni sektor preuzeo je velik dio rehabilitacije i dugotrajne skrbi, dok javni sustav zadržava hitnu medicinu i najsloženije slučajeve.

Ključ ovog modela nije u tome tko je vlasnik bolnice, već tko plaća i pod kojim uvjetima. Privatne bolnice u Italiji rade po državnim tarifama i unutar proračunskog limita koji određuje regija. Država tako kupuje dodatne kapacitete onoliko koliko ih može platiti.

Ovaj model nije savršeno rješenje. Liste čekanja u Italiji i dalje su duge i znatno se razlikuju od regije do regije, a izdaci koje građani plaćaju iz svog džepa čine gotovo četvrtinu ukupne zdravstvene potrošnje, što je znatno više od prosjeka EU.

U Hrvatskoj, gdje javni sektor nema dovoljno kapaciteta za sve potrebe, talijansko iskustvo pokazuje da pravo pitanje nije treba li privatni sektor sudjelovati u javnom zdravstvu. Pravo pitanje je koliko je država spremna platiti, kako će to ugovoriti i kako će nadzirati kvalitetu.