U radu u savjetovalištu, s kojim se potencijalno opasnim kombinacijama lijekova i dodataka prehrani najčešće susrećete, a da ih pacijenti nisu ni svjesni?

S obzirom da je u naše Savjetovalište upućen velik broj onkoloških pacijenata, rekla bih da su oni najrizičnija skupina za nastanak interakcija između dodataka prehrani i terapije. Onkološki pacijenti često nisu svjesni da uzimanjem određenih dodataka prehrani koji uključuju biljne pripravke, vitamine, minerale i druge spojeve ponekad rade više štete nego koristi.

Više energije ili samo mit? Evo što se događa ako paralelno uzimate vitamin B12 i magnezij

Brojni biljni pripravci ulaze u direktne interakcija sa antitumorskim lijekovima, smanjujući ili pojačavajući njihov učinak što može dovesti do nedovoljnog učinka lijeka ili do prejakog djelovanja lijeka i pojave nuspojava. Nadalje, nikako se ne preporuča primjena antioksidansa (vitamin C, vitamin E, resveratrol, kvercetin, glutation, koenzim Q10…) tijekom aktivnog neselektivnog liječenja bilo koje vrste raka (npr. kod kemoterapije ili zračenja) jer antioksidansi pomažu tumorskim stanicama da se „oporave“ i smanjuju učinak antitumorske terapije.

Nadomjesna terapija željezom često je pogrešna jer nisko željezo u krvi tijekom liječenja tumora ne znači nužno da je potrebno uzimati suplementaciju. Može biti da je željezo prebačeno u svoja „skladišta“ u organizmu.

Freepik

U svakom slučaju potrebna je dodatna obrada prije same suplementacije željezom. Ono što se također učestalo javlja je utjecaj dodataka prehrani na varfarin, poznati lijek protiv zgrušavanja krvi. Interakcija može biti takva da pojačava ili pridonosi učinku varfarina (primjerice uzimanje glukozamina, ekstrakta grejpa, vitamina E...) što može dovesti do krvarenja. S druge strane, interakcija može uzrokovati smanjenje učinka varfarina (npr. uzimanje vitamina K, ginsenga, aktivnog ugljena, gospine trave…) pa je pacijent u povećanom riziku od nastanka krvnog ugruška.

Akutno uzimanje alkohola obično povećava učinak varfarina dok kronična konzumacija alkohola smanjuje njegov učinak. Koliko opasne mogu biti neke kombinacije lijekova i suplemenata najjasnije vidimo kod lijekova koji imaju usku terapijsku širinu, odnosno kod kojih je potrebno izrazito precizno odrediti dozu koja je potrebna za učinak.

Takvi lijekovi su primjerice već spomenuti varfarin, digoksin (lijek za srčano popuštanje), takrolimus i ciklosporin (lijekovi koji suprimiraju imunološki sustav – kod transplantiranih pacijenata ili autoimunih bolesti), fenitoin i karbamazepin (liječenje epilepsije), litij (liječenje bipolarnog poremećaja ili nekih vrsta psihoza) i slično.

Kod takvih lijekova važno je paziti na dodatke prehrani (npr. gospina trava, kvercetin, vitamin K, vitamin E, glukozamin, grejp, kurkuma, zeleni čaj, ginkgo…) jer mogu promijeniti količinu lijeka u krvi, odnosno učiniti je preniskom (lijek nema željeni učinak) ili previsokom (lijek uzrokuje nuspojave). Veoma je rizična samoinicijativna primjena dodataka prehrani koji moduliraju imunološki sustav (tzv. pripravci s imunomodulatornim učinkom) kod pacijenata koji imaju bilo kakav poremećaj imunološkog sustava (npr. autoimune bolesti, pacijenti koji imaju urođene ili stečene imunodeficijencije, transplantirani pacijenti, onkološki pacijenti u aktivnom liječenju, te oni koji primaju imunosupresive).

Imunomodulatorni dodaci prehrani mogu pogoršati osnovnu bolest, dovesti do infekcija ili ulaziti u klinički značajne interakcije s lijekovima, bilo da pojačavaju ili smanjuju njihov učinak. Takvi pripravci su npr. beta-glukani, arabinoksilani, reishi gljive, shiitaki gljive, lentinan, probiotici, ehinacea, kurkumin, astragalus/kozlinac, ulje crnog kima te visoke doze vitamina D, A, B6, B12 ili visoke doze minerala poput cinka, selena ili željeza.

Kod kojih terapija je potreban poseban oprez pri konzumaciji hrane i pića? (Primjerice, poznato je da se uz neke lijekove ne smije konzumirati grejp, no postoje li i drugi "tihi neprijatelji"?)

Iako je općepoznato da se grejp često ne smije uzimati istovremeno sa određenim lijekovima, iznenadili biste se postotkom ljudi koji ga unatoč tome nesvjesno konzumiraju - naročito pacijenti iz južnih dijelova Hrvatske kojima su dostupni svježi plodovi. Čak je jedan veći grejp ili čaša cijeđenog soka dovoljno da poveća učinak kod više od par stotina lijekova.

Tek manjem broju smanjuje učinak. Ekstrakt ploda grejpa sastavnica je i brojnih dodataka prehrani pa se mora i to uzeti u obzir. Uvijek spominjem jednu anegdotu iz studentskih dana kada sam s kolegama bila na onkološkom odjelu u jednoj našoj bolnici.

Jednoj starijoj onkološkoj pacijentici su radi nuspojava morali neprestano smanjivati dozu kemoterapije, a nitko nije primijetio da pored njenog kreveta stoji velika košara sa citrusima, uključujući i grejp. Gospođa je bila sa Hvara i obitelj joj je donijela hrpu voća. Kada smo to primijetili obavijestili smo nadležne liječnike na odjelu, a ni oni nisu mogli vjerovati da im je promaknulo nešto toliko očito.

Helena Orehovački, mag. pharm. zaposlena je u Farmakoterapijskom savjetovalištu Doma zdravlja Zagreb – Centar gdje kao dio multidisciplinarnog tima sudjeluje u usklađivanju terapije s ciljem njene optimizacije i poboljšanja kliničkih ishoda pacijenata. Polaznica je poslijediplomskog doktorskog i specijalističkog studija na Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu na kojem je 2019. godine diplomirala.

Specijalizant je kliničke farmacije za Dom zdravlja Zagreb – Centar. Vanjski je suradnik na kolegiju Ljekarnička skrb u Centru za primijenjenu farmaciju Farmaceutsko-biokemijskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu te na kolegiju Socijalna medicina i organizacija zdravstvene zaštite na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu. Polaznik je 5. generacije Akademije za politiku u zdravstvu te zamjenik
predsjednika i član nekoliko Povjerenstava pri Hrvatskoj ljekarničkoj komori.

Područja njezinog stručnog i znanstveno-istraživačkog interesa uključuju optimizaciju terapije kroničnih bolesti i poboljšanje kliničkih ishoda i kvalitete života bolesnika sa šećernom bolesti tip 2 te optimizacija i racionalizacija upotrebe anksiolitika u Republici Hrvatskoj.

Nadalje, kako sam prethodno spomenula, pretjerana konzumacija sokova koji obiluju vitaminima i antioksidansima ne preporuča se za vrijeme kemoterapije. Umjerena konzumacija, npr. čaša do dvije dnevno je dozvoljena, čak i poželjna, no sve što prelazi normalan unos može imati više štete nego koristi. Hrana bogata vitaminom K (npr. lisnato zeleno povrće poput špinata, kelja, brokule) može utjecati na djelovanje varfarina jer sadrži vitamin K koji smanjuje učinak lijeka na zgrušavanje krvi.

Preporuka je da se tijekom uzimanja varfarina ne smanjuje niti povećava konzumacija zelenog lisnatog povrća već da je unos stalno ujednačen. To je vrlo česta greška kod pacijenata – sasvim isključe zeleno lisnato povrće iz prehrane, a to se nikako ne preporuča.

Velik broj pacijenata uzima lijekove za smanjenje želučane kiseline koji se kolokvijalno, ali i pogrešno, nazivaju „lijekovima za zaštitu želuca“. Kako bi lijek ispoljio učinak mora se uzeti natašte, barem 30-60 minuta prije obroka, te njegova primjena mora biti svakodnevna, tijekom preporučenog perioda uzimanja.

Hrana može smanjiti i učinak lijekova za liječenje smanjene funkcije štitne žlijezde (hipotireoze). Takvi lijekovi se uzimaju uvijek natašte, 30-60 minuta prije obroka, ali obavezno i prije lijekova za smanjenje želučane kiseline. To je jedna od učestalih grešaka na koju nailazimo.

Hrana bogata proteinima može ometati i učinak levodope, lijeka koji se koristi za liječenje Parkinsonove bolesti. Obzirom da je levodopa aminokiselina, a proteini iz hrane su građeni od aminokiselina, dolazi do međusobne „borbe“ između lijeka i aminokiselina iz hrane za apsorpciju u crijevima i ulazak u krvotok.

Ako ne uđe dovoljno levodope u krvotok, očekuje se smanjeni učinak lijeka što nepovoljno djeluje na simptome Parkinsonove bolesti. Konzumacija alkoholnih proizvoda također utječe na razgradnju lijekova, a pogotovo onih koji se razgrađuju u jetri. U kombinaciji sa lijekovima koji djeluju na živčani sustav može dovesti do sediranosti, pospanosti, omamljenosti te povećati rizik od padova i prijeloma. Alkohol u kombinaciji sa antibiotikom metronidazolom može kod nekih osoba dovesti do snažne mučnine, povraćanja, ubrzanog rada srca, glavobolje, crvenilo lica, bolova u prsima i općenito lošeg općeg stanja.

Mnogi uzimaju minerale poput magnezija ili željeza. Koje greške najčešće rade u tajmingu uzimanja u odnosu na svoju redovnu terapiju (npr. hormone štitnjače ili antibiotike)?

Minerale poput magnezija, kalcija, željeza, cinka bi svakako trebalo odvojiti od lijekova za liječenje hipotireoze (levotiroksin) ili osteoporoze (ibandronat, alendronat, risedronat). Antibiotici iz skupine tetraciklina (doksiciklin, tetraciklin), kao i oni iz skupine fluorokinolona (ciprofloksacin, levofloksacin, norfloksacin) također se mogu vezati s mineralima stoga se preporuča odvojiti njihovu primjenu.

Uzimanje navedenih lijekova i minerala uzrokuje njihovo međusobno povezivanje, a samim time smanjen učinak lijeka i unosa željenog minerala. Optimalno je ove lijekove uzimati na tašte sa čašom obične vode, ako je to moguće, te ništa ne konzumirati barem pola sata do sat vremena nakon primjene.

Osobna arhiva Helena Orehovački

Naročito se izbjegava primjena hrane bogate mineralima poput mlijeka i mliječnih proizvoda, grahorica, sjemenki, mesa, čokolade i zelenog lisnatog povrća. Pacijenti obično zaboravljaju da su lijekovi za akutno, odnosno „brzo“ smanjenje želučane kiseline (tzv. antacidi) bogati aluminijem, magnezijem i kalcijem te bih naglasila da se i oni moraju uzimati odvojeno od terapije (najmanje jedan sat prije ili dva sata nakon uzimanja lijeka).

No, ne samo da antacidi mogu vezati lijekove već smanjuju i kiselost želuca što može dovesti do toga da se neki lijekovi ne mogu sasvim apsorbirati pa im se smanjuje učinak. To je značajno primjerice za antivirusne lijekove, lijekove za liječenje sustavnih gljivičnih infekcija, lijekove za liječenje leukemije itd.).

Nadalje, neki minerali i vitamini se također preporučaju uzimati odvojeno, odnosno sa barem dva sata razmaka, a to su primjerice kalcij i željezo, kalcij i cink, željezo i cink, kalcij i magnezij, magnezij i cink, cink i bakar, vitamin C i vitamin B12, vitamin E i vitamin K te vitamin B12 i kalij. Te interakcije nisu toliko značajne kada se radi o niskim dozama navedenih tvari i kod multivitaminskih/multimineralnih pripravaka, ali postaju bitne kada postoji manjak nekog od navedenih minerala ili vitamina u organizmu pa se daju visoke doze radi nadomjeska.

 Popularni biljni pripravci poput gospine trave ili ginka – u kojim situacijama mogu poništiti djelovanje lijeka ili izazvati nuspojave?

Gospina trava već dulje vrijeme nije dostupna kao dodatak prehrani na hrvatskom tržištu zbog značajnih interakcija s lijekovima te zbog svojih nuspojava. No kako se i dalje može kupiti u obliku čaja te na vanjskom tržištu moram spomenuti da se njena primjena obavezno mora prijaviti ljekarniku ili liječniku.

Gospina trava ulazi u značajne interakcije sa lijekovima protiv zgrušavanja krvi, kontraceptivima, lijekovima koji reguliraju srčani ritam, antiepilepticima, imunosupresivama, lijekovima za smanjenje kolesterola… Lijekova s kojima se primjena gospine trave nikako ne preporuča ima stotinjak, a onih s kojima je potreban oprez prilikom primjene je više od dvjesto. Tako da ne vrijedi riskirati i uzimati gospinu travu na svoju ruku, pogotovo ukoliko se već uzima neka druga kronična terapija.

Ginkgo je dosta popularan dodatak prehrani koji se često uzima, naročito kod pacijenata starije životne dobi. Dugotrajnim uzimanjem postoji rizik od pojačanog krvarenja ukoliko se uzima istovremeno s lijekovima koji sprječavaju zgrušavanje krvi, poput varfarina ili acetilsalicilne kiseline. Ginkgo također može ubrzati razgradnju brojnih lijekova u jetri te smanjiti njihov učinak (kontraceptivi, antipsihotici, antiepileptici, neki lijekovi za prevenciju migrene…).

Ekstrakt zelenog čaja je također popularan suplement koji, kroničnom primjenom, može smanjiti učinak novijih lijekova protiv zgrušavanja krvi poput dabigatrana i edoksabana, a u manjoj mjeri rivaroksabana i apiksabana. Ako se učinak lijekova smanji, pacijent nije dovoljno zaštićen od nastanka krvnih ugrušaka. Također može smanjiti učinak kemoterapije, antivirusnih lijekova, nekih antipsihotika…

Naravno, ovdje se radi o primjeni ekstrakta zelenog čaja, ali i sam zeleni čaj kao napitak može stupati u interakcije ako se uzima u velikim količinama i svakodnevno. Zeleni čaj može dugoročnim uzimanjem uzrokovati gubitak kalcija, vitamina B9, željeza i magnezija što je važno kod pacijenata koji su u riziku od manjka navedenih minerala ili vitamina. Od ostalih biljnih preparata naglasila bih da primjerice ginseng, omega 3 i ekstrakt češnjaka imaju određeni učinak protiv zgrušavanja krvi pa samim time mogu pridonijeti učinku terapije koja se koristi protiv krvnih ugrušaka i dovesti do krvarenja.

Koji je Vaš glavni savjet pacijentu koji pije kroničnu terapiju, a želi početi uzimati novi suplement – koja tri pitanja obavezno mora postaviti svom ljekarniku?

 Kao i za lijekove, za svaki suplement je važno da postoji valjan razlog za njegovo uzimanje. Prvo pitanje koje treba postaviti pitanje potrebe za pripravkom. Često se dodatci prehrani uzimaju na svoju ruku ili savjetovanjem sa nestručnim osobama.

Pravilna procjena što bi se trebalo uzimati proizlazi iz detaljnog razgovora koji uključuje uvid u lijekove koji se trenutno uzimaju, dokumentirane bolesti te opis trenutnih ili dugoročnih zdravstvenih tegoba s kojima se pacijent susreće. Na temelju toga moguće je ne samo predložiti ciljani pripravak, već i odrediti pravilnu dozu te način i trajanje njegova uzimanja.

Ljekarnik je također educiran za to da, ukoliko procjeni da neko zdravstveno stanje zahtjeva ozbiljniji pristup a ne suplementaciju, može uputiti pacijenta liječniku na daljnju obradu. Drugo važno pitanje je upravo o učinkovitosti pripravka. Ukoliko postoji valjani razlog za uzimanje suplementa mora se odabrati pripravak koji dokazano djeluje.

Tu bih spomenula često pogrešno uzimanje raznih pripravaka za „podizanje imuniteta“ jer dosta toga što se nalazi na tržištu uopće nema dokazani učinak, često su doze preniske, doziranje je prekratko ili predugo te su oblici pripravaka sasvim pogrešni. Ljekarnik u ovom koraku također treba detaljno preispitati što je pacijent prethodno koristio za istu indikaciju i kakvo je bilo iskustvo.

Nadalje, ukoliko imamo ustanovljeno da postoji valjani razlog i znamo koji učinkoviti pripravak bismo predložili, ostaje nam pitanje njegove sigurnosti. U ovom koraku važno je da je ljekarnik upoznat sa svim bolestima i lijekovima koje pacijent uzima kako primjena suplementa ne bi imala štetan učinak po zdravlje ili ulazila u interakcije sa postojećom terapijom.

Na kraju bih samo naglasila i važnost pravilne primjene suplemenata. Kada se odabere „idealan“ pripravak za određenog pacijenta nužno je pridržavanje uputa o tome kako se i kada on uzima te koliko dugo. Tek kada su svi ovi uvjeti zadovoljeni, možemo računati na to da će suplementacija ispoljiti svoj učinak i vrlo vjerojatno imati uspjeh u rješavanju određenog zdravstvenog problema za koji je i namijenjena.